事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由开发区公安分局、区总工会、红石崖街道办事处等部门和单位参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程基本情况
事发工程为“新建青岛至连云港铁路洋河口至赣榆北段站后‘四电’及相关工程”项目QLSD-1标段工程，建设单位为青连铁路有限责任公司。四电包括通信、信号、电牵、变电四个专业。
青连铁路有限责任公司将新建青岛至连云港铁路洋河口至赣榆北段站后“四电”及相关工程QLSD-1标段工程发包给中铁电气化局集团第三工程有限公司，签订《新建青岛至连云港铁路洋河口至赣榆北段站后“四电”及相关工程施工总价承包合同（QLSD-1标段）》。
中铁电气化局集团第三工程有限公司将新建青岛至连云港铁路洋河口至赣榆北段站后变电工程QLBDL-01标段劳务作业分包给郑州市康明电力有限公司，签订了《新建青连铁路洋河口至赣榆北段站后变电工程施工劳务分包合同》。劳务分包内容：青连铁路胶南牵引所、两城牵引所、洋河分区兼开闭所区间内供电线架设及所在基础开挖及换填浇筑、架构安装、地网安装、光电缆敷设及附属工程，洋河口站、胶黄线、胶南线范围内光电缆敷设、机构箱安装及基础开挖及换填浇筑施工等。
郑州市康明电力有限公司与河南中原劳务派遣管理有限公司签订了《劳务派遣协议》，约定劳务派遣时间为2018年5月10日到2018年12月9日，派遣人员：张清海、曹振江、张薄、汤凯、马展鹏、张智卫、姜志伟、王新宝，郑州市康明电力有限公司对劳务派遣人员应履行日常管理工作、安全教育等。
2018年8月形成了《新建青岛至连云港铁路洋河口（含）至赣榆北（不含）段供电专业工程静态验收报告》。根据静态验收报告记录，济南局集团公司成立了青连铁路工程静态验收领导小组，电力牵引供电专业静态验收工作于2018年7月10日开始，8月15日验收结束。事发时，该项目已经完成静态验收，处于联调联试阶段，全面竣工验收后项目移交济南铁路局青岛供电段。
（二）事故相关单位基本情况
1.建设单位。青连铁路有限责任公司（以下简称青连铁路公司）成立时间为2014年9月12日，类型为其他有限责任公司，住所：青岛市市北区上清路20号，法定代表人为李光林，注册资本为10000万元整，经营范围：青连铁路的建设和客货运输（凭许可经营）；国内陆路货运代理；装卸服务（不含道路运输及港口作业）；设计、制作、代理、发布国内广告业务；餐饮管理；依据旅游行政主管部门核发的《旅行社业务经营许可证》开展经营活动；房地产开发；物业管理（凭资质经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.总包单位。中铁电气化局集团第三工程有限公司（以下简称中铁三公司）成立时间为2001年07月27日，公司类型为有限责任公司，法定代表人为齐波，注册资本为10382.03万，住所为河南省自贸试验区郑州片区（经开）第二大街58号创业大厦9层909-36号，营业期限为长期，经营范围：铁道电气化工程，铁路电务工程，机电安装工程，电信工程，公路交通工程，通信、监控、收费综合系统工程，城市及道路照明工程，房屋建筑工程施工（凭有效资质证经营），普通货运（货物配送）；（以下限分支机构凭有效许可证和资质证经营）电务和电气化铁路器材配件加工、制作、销售、技术咨询、旅馆、餐饮、房屋租赁、电气化铁路、轨道交通线路、通信、信号、电力线路、机械的维修、管理；复印服务和图文设计；电气设备检测服务。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）
2016年12月15日取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；公路交通工程（公路机电工程）专业承包壹级；铁路电务工程专业承包壹级；铁路电气化工程专业承包壹级。
3.劳务分包单位。郑州市康明电力有限公司（以下简称康明电力公司）。成立时间为2010年8月25日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所：新密市大隗镇黄湾寨村，法定代表人为张冠军，注册资本为220万元整，经营范围：电力安装技术咨询服务;电力设备、机电产品销售;电力工程劳务分包。(以上范围法律、法规规定应经审批后方可经营的项目凭有效资质证经营,未获批准前不得经营)
2016年6月3日取得河南省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（（豫）JZ安许字〔2013〕190351-02），许可范围：建筑施工，有效期至2019年6月3日。2012年9月28日取得河南省住房和城乡建设厅颁发的《架线工程作业分包企业资质》，资质等级：架线工程作业分包资质：可承担各类工程的架线作业分包业务，但单项业务合同额不超过企业注册资本金的5倍。
4.劳务派遣单位。河南中原劳务派遣管理有限公司（以下简称中原劳务公司）。成立时间为2008年6月16日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所：郑州市中原区桐柏南路238号一号楼，法定代表人为甘凯瑞，注册资本为501万元整，经营范围：劳务派遣(经劳动保障部门批准后开展经营)、人才测评、人力资源开发与管理、网络技术与服务。
2017年2月21日取得河南省人力资源和社会保障厅颁发的《劳务派遣经营许可证》（豫劳派41000014015），许可经营事项：劳务派遣。中原劳务公司与王新宝于2018年5月10日签订了劳动合同。
5.监理单位。北京铁城建设监理有限责任公司（以下简称铁城监理公司）。成立时间为1998年11月11日，类型为其他有限责任公司，住所：北京市海淀区复兴路40号，法定代表人为石跃伟，注册资本2000万，经营范围：工程监理。(企业依法自主选择经营项目,开展经营活动;依法须经批准的项目,经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动;不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。)
（三）安全管理情况
1.中铁三公司。该公司在新建青岛至连云港铁路洋河口至赣榆北段站后“四电”及相关工程QLSD-1标段工程上成立青连铁路项目经理部，项目经理为桂建明，项目常务副经理为张宏波，是该项目实际负责人。项目部下设工程部、安质部等五个部门，安质部负责项目安全生产工作，部长为宋广阔，事发位置为接触网专业一工区，工区负责人为刘建勋。与康明电力公司签订了《安全生产协议书》，其中规定组织对乙方（康明电力公司）施工现场进行安全生产检查，监督乙方及时处理发现的各种安全隐患。
项目部建立了《安全生产责任制》，规定了项目部所属各部门、各分部、各岗位及全体员工的安全生产责任，提供了项目部安全质量考核奖惩办法；建立了《营业线施工制度》、《安全生产教育和培训制度》、《现场检查及事故隐患整改制度》、《危险源、安全风险辨识与控制及应急预案管理制度》、《安全隐患排查治理制度》、《劳动保护用品配备和管理制度》等安全生产规章制度；制定了《电力工程施工安全操作规程》；提供了王新宝、张清海等作业人员的2018年复工安全技术培训电力变电分部培训签到表、考核试卷及考核成绩；提供了事故隐患排查治理及应对措施、2018年度事故隐患排查治理档案等安全管理资料。
2.康明电力公司。该公司成立项目部，法定代表人为张冠军，现场负责人为刘鹏。王新宝于2018年4月10日取得特种作业操作证，作业类别：高处作业。中铁三公司与康明电力公司签订了《安全生产管理协议》。
该公司制定了《安全生产责任制》，但未明确王新宝所从事的接触网工的责任范围和考核标准等内容，未建立相应的机制加强对安全生产责任制落实情况的监督考核；提供了《安全生产管理制度》，但该制度不健全，未建立生产安全事故隐患排查治理制度等相关规章制度；制定了《变电工程施工安全操作规程》、《电力工程施工安全操作规程》；制定了《事故隐患排查治理及应对措施》，提供了隐患排查检查记录表，但未及时发现未系挂安全带攀爬钢柱的安全隐患；提供了王新宝、张清海等作业人员的2018年度安全技术培训签到表（青连线）、考核试卷及考核成绩等安全管理资料，培训内容中有2米以上高度必须系挂安全带的要求。
3.铁城监理公司。公司与青连铁路公司签订了《铁路建设工程监理合同协议书》，工程名称为新建铁路青岛至连云港铁路洋河口-赣榆北段工程（JL-1标段）。公司成立了青连铁路监理项目部，项目总监理工程师田言军，副总监2人，下设工程部、安质部、办公室等部门。制定了监理规划、实施细则等材料，并提供了监理日志。
该公司落实监理职责不到位，隐患排查治理工作不到位，未及时发现长期存在的未系挂安全带攀爬钢柱的安全隐患。
（四）现场勘查情况
事发地点位于黄岛区红石崖街道后杨村青连铁路四电1标段供盐75号供电线钢柱。事发现场有供盐75号、76号两个钢柱，供盐75号钢柱高度约15米。
事发时所佩戴的安全带只能用于固定位置作业，在攀爬钢柱过程中无法系挂使用，未起到防止高处坠落的作用。
图1事发75号钢柱 图2事发时使用的安全带样式
二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况
（一）事故发生经过及救援情况
2018年10月30日，康明电力公司劳务班组员工来到洋河口开闭站与济南铁路局青岛供电段的员工一起去巡检。9时左右，供电段员工到了后开始巡检工作，主要是检查钢柱螺帽、开口销是否生锈、松动、缺失，王新宝和张薄两人一组进行作业。
10时57分左右，青岛供电段员工刘小龙与康明电力公司员工王新宝、张薄检查到75、76号钢柱处，张薄先爬上了76号钢柱，到达钢柱顶端后系好安全带进行检查，刘小龙在地面上进行检查，王新宝爬上75号钢柱进行检查，刚爬到钢柱上端检查位置准备系挂安全带时，不慎从钢柱上坠落。
刘小龙与张薄发现情况后，呼喊周围的工友，并拨打了120急救电话。康明电力公司现场负责人刘鹏听到喊声后第一时间赶到现场指挥救援，并向公司领导汇报。约10分钟后，120到达现场对王新宝进行急救，经抢救无效死亡。
（二）现场应急处置情况及善后情况
事故发生后，区安监执法局、开发区公安分局、红石崖街道办事处等政府相关部门和单位的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。
由红石崖街道办事处负责协调做好死者善后和家属安抚工作,至2018年11月2日死者善后及赔偿工作完成。
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡，直接经济损失估计约90万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
王新宝在作业过程中，冒险违章作业，攀爬钢柱时未系挂安全带，不慎坠落致死是导致事故发生的直接原因。
康明电力公司在攀爬钢柱作业时未采取防坠落安全防护措施也是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.康明电力公司。公司落实企业安全生产主体责任不到位，未健全安全生产责任制，未建立相应的机制加强对安全生产责任制落实情况的监督考核；未健全安全生产规章制度，未建立生产安全事故隐患排查治理制度等相关规章制度；对作业现场的监督管理不到位，未及时发现和制止王新宝的冒险违章作业行为；事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现长期存在的未系挂安全带攀爬钢柱的安全隐患。
2.中铁三公司。公司落实企业安全生产主体责任不到位，事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现长期存在的未系挂安全带攀爬钢柱的安全隐患。
3.铁城监理公司。公司落实监理职责不到位，事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现长期存在的未系挂安全带攀爬钢柱的安全隐患。
（三）事故性质
经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）免于追究责任人员
1.王新宝。在作业过程中，冒险违章作业，攀爬钢柱时未系挂安全带，不慎坠落致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不在追究其责任。
（二）行政处罚建议
1.康明电力公司。公司落实企业安全生产主体责任不到位，未健全安全生产责任制，未建立相应的机制加强对安全生产责任制落实情况的监督考核；未健全安全生产规章制度，未建立生产安全事故隐患排查治理制度等相关规章制度；对作业现场的监督管理不到位，未及时发现和制止王新宝的冒险违章作业行为；事故隐患排查治理工作不到位，未发现长期存在的未系挂安全带攀爬钢柱的安全隐患；攀爬钢柱作业时未采取防坠落安全防护措施。对事故的发生负有直接及主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。
2.张冠军，康明电力公司法定代表人。履行主要负责人安全生产职责不到位，未健全安全生产责任制；组织制定的本单位安全生产规章制度不健全；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。
（三）其他处理建议
1.建议康明电力公司按照单位规定对刘鹏等其他责任人作出处理，并将处理结果报区应急管理局备案。
2.中铁三公司。公司落实安全生产主体责任不到位，事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现长期存在的未系挂安全带攀爬钢柱的安全隐患。建议中铁三公司向中铁电气化局集团有限公司做出书面检查，并报区应急管理局备案。
3.铁城监理公司。公司落实监理职责不到位，事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现长期存在的未系挂安全带攀爬钢柱的安全隐患。建议铁城监理公司向中铁第五勘察设计院集团有限公司做出书面检查，并报区应急管理局备案。
五、事故防范和整改措施
（一）康明电力公司要深刻吸取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对作业现场的监督管理力度，监督员工正确佩戴并使用劳动防护用品，加强对从业人员的安全生产教育培训，加强对作业区域的危险源风险辨识，严防类似事故的发生。
（二）中铁三公司要针对此次事故，要举一反三，加强对劳务分包单位的监督管理，加大事故隐患排查治理力度，督促企业做好劳动防护用品发放使用和各项安全防护措施落实、监督、实施等工作，杜绝类似事故的发生。
（三）铁城监理公司要严格落实监理职责，要加大监理巡视力度，加强对安全防护措施落实情况的检查，对发现的安全隐患应当要求施工单位整改，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工。
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