事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由开发区公安分局、区市场监管局、区总工会、辛安街道办事处等部门和单位参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位及工程基本情况
1、发包单位。
青岛宏程达船舶工程有限公司，成立于2007年5月24日，住所为山东省青岛市黄岛区渭河路805号1栋厂房（2018将生产场所搬迁至辛安街道办事处淮河路加油站西侧），法定代表人为卜伟，注册资本为伍佰陆拾万元整，经营范围为钢结构制造、安装；船舶舾装加工等。
2、分包单位。
徐州澔宇钢结构工程有限公司，成立于2018年3月22日，住所为丰县梁寨镇河滨路，法定代表人为周林涛，注册资本为贰佰万元整，经营范围为海洋钢结构加工；海洋工程施工；船舶工程施工；船舶舾装件安装工程施工等。
3、工程情况
2018年5月28日，青岛宏程达船舶工程有限公司（代表：刘春岩）与徐州澔宇钢结构工程有限公司（代表：张永磊）签订了《组合梁预制分包协议》，合同单价为700元（计量单位“吨”、含“16%”专票），双方约定青岛宏程达船舶工程有限公司负责施工过程中所需要的设备、工机具、消耗及场地的提供，并对乙方人员提供基础的技术指导；徐州澔宇钢结构工程有限公司必须配备充足的持证人员，按照甲方提供的施工计划保质保量的完成。
（二）其他相关单位的基本情况
1、丙烯气体无储存经营单位
青岛奥博海德科技发展有限公司，成立于2005年4月1日，住所为青岛市黄岛区井冈山路157号北办公1007室，法定代表人为刘东红，注册资本为壹仟万元整，经营范围为不带有储存设施的经营：丙烯等。
青岛奥博海德科技发展有限公司取得《危险化学品经营许可证》，证书编号：鲁青（黄）危化经[2017]000475号，经营方式为不带有储存设施的经营，许可范围为丙烯等，有效期至2020年7月12日。
该公司与青岛宏程达船舶工程有限公司于2017年1月1日签订了供货合同，青岛奥博海德科技发展有限公司从青岛奥博海豪气体有限公司购买工业燃气（丙烯）后，以人民币255元/瓶（规格ABG-30）的价格供应给青岛宏程达船舶工程有限公司。
2、丙烯气体储存经营及充装单位
青岛奥博海豪气体有限公司，成立于2005年11月25日，住所为青岛胶州市南外环与204国道交口，法定代表人为孙立国，注册资本为壹仟万元整，经营范围为带有储存设施的经营：丙烯等。
青岛奥博海豪气体有限公司取得《危险化学品经营许可证》，证书编号：鲁青危化经[2018]002281号，经营方式为带有储存设施的经营，许可范围为丙烯，有效期限至2021年7月5日。
青岛奥博海豪气体有限公司取得《气瓶充装许可证》，编号：TS4237W53-2019，准许充装气体为丙烯，有效期至2019年12月3日。
（三）现场勘查情况
现场可见丙烯气瓶碎片随地散落，爆炸以金属柜为中心，碎片较远点距爆炸中心点约70米，较大碎片尺寸为1.085m（长）*0.438m（宽），部分气瓶碎片发生扭曲，承装丙烯气瓶的金属柜已变形，金属柜未见熏黑痕迹，未见静电接地线。
事发丙烯气瓶的较小设计壁厚为2.7mm，对现场气瓶残片进行了厚度测量，均大于2.7mm，且正常丙烯瓶内压力30℃为1.3MPa,20℃为1.0MPa，此压力不足以造成气瓶粉粹性爆炸。
经对事发半自动切割机连接处的回火防止器进行试验，未发现气体回流现象。
（四）爆炸气瓶来源及定期检验情况
事发丙烯气瓶为青岛奥博海豪气体有限公司所有，该公司于2017年12月15日-2018年4月19日委托泰兴市液化石油气钢瓶检测站，分5批次累计对1048只72L型焊接气钢瓶进行了检验，检验合格瓶共1048只。
经现场查看，受损的5个气瓶均为青岛奥博海豪气体有限公司自有产权气瓶，1个气瓶生产日期是2015年11月份，还未到检验期限；1个气瓶瓶口上带着检验钢圈，显示下次检验时间为2018年12月份；1个气瓶瓶口上有285的编号，可能与检验报告上的285相对应；剩余两个气瓶因为受损比较严重，无法找到标识，无法核对检验信息。
（五）企业与属地镇街安全管理情况
1、企业安全管理情况
（1）青岛宏程达船舶工程有限公司
该公司目前现有员工20余人，公司实际负责人为卜伟，全面负责公司安全生产工作，公司成立了安全科，科长为刘希任，自2018年9月起专职负责安全管理工作，并配备一名专职安全管理人员孙德全。卜伟取得山东省建筑工程管理局颁发的安全员证，证书编号：鲁建安A（2016）0200081号，刘希任与孙德全无安全管理人员证。
公司制定了安全生产责任制度、安全教育培训制度、安全生产检查制度、特种作业人员管理制度等等。该公司2018年1月4日制定了各部门和各级安全生产责任制，责任制中明确了安全科、生产经营科等各职能科室的安全生产责任，也明确了从总经理、安全生产副经理、安全科科长、安全员、作业人员的安全生产责任。
安全教育培训制度规定新进场的工人须接受三级安全教育培训，经考核合格后方能上岗。新入场工人三级安全教育的总学时不得少于24学时，其中公司级安全教育不得少于8学时，项目及安全教育不得少于12学时，班组级安全教育不得少于4学时。2018年7月6日-7月8日对李海防、杨保红进行了入厂安全教育培训，7月7日-7月9日对程红伟进行了入厂安全教育培训，7月15-7月17日对金方进行了入厂安全教育培训，培训内容包括安全的重要性、安全相关法律法规知识学习、安全基础知识、消防安全基础知识、安全操作规程、技术交底、防护用品正确使用、职业健康等，并对其进行了安全培训考试。
该公司制定了《电焊气割安全操作规程》，规程中明确易燃易炸区域或者附近进行作业，必须办理“动火证”；注意清理现场，专人监护，保持距离，防止火星飞溅。与电焊工在同一处作业时，为防止气瓶带电，应在瓶底加绝缘垫，与气瓶接触的金属管道及设备应安装接地线防止产生静电而引发火灾爆炸。经常检查回火防止器，压膜是否完好，各进出口是否通畅，逆止阀是否灵敏。但操作规程中对操作过程中出现故障该如何处置未做规定明确。
该公司编制了《青岛宏程达船舶工程有限公司应急救援预案》，但应急救援预案未按照《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》8.1条的要求对事故风险进行全面分析，对丙烯气瓶发生容器爆炸事故可能发生的位置、危害严重程度及影响范围未进行梳理，且应急预案未经单位主要领导审批。
该公司每天都会召开班前会，经调阅其2018年9月1日以来的班前会讲话卡，卡中记录着每天的工作任务安排、HSE风险及控制措施、作业许可类别及控制措施、个人防护用品、班组参会人员等信息，9月29日当天班前会讲话卡记录着车间北跨下料区主要工作内容是组合梁下料，存在危害/有害因素主要有起重吊装砸伤、切割火焰火花飞溅烫伤、焊接弧光打眼、打磨火花伤眼。
该公司制定了《隐患排查管理制度》，制度明确公司隐患排查方式包括日常隐患排查、综合性隐患排查、专业性隐患排查、季节性隐患排查等，对排查出的各级隐患，做到“五定”，并将整改落实情况纳入日常管理进行监督，及时协调在隐患整改中存在的资金、技术、物资采购、施工等各方面问题。该公司建立了安全生产事故隐患排查治理台账，对发现的隐患进行了简述、制定了整改措施、治理期限、治理部门和责任人等，但是未对从事熔化焊接与热切割作业人员持证上岗情况未予核查，致使热切割作业人员无证上岗。
该公司将组合梁预制业务发包给徐州澔宇钢结构工程有限公司，未与其签订专门的安全管理协议，也未在《组合梁预制分包协议》中约定各自的安全生产管理职责。
（2）徐州澔宇钢结构工程有限公司
该公司法定代表人周林涛与张永磊为朋友关系，因张永磊承揽业务需要，在征得周林涛的同意后，出借徐州澔宇钢结构工程有限公司的营业执照给张永磊。
李海防、金方、杨保红等工人为张永磊直接雇佣，在青岛宏程达船舶工程有限公司北跨车间从事钢结构的组装、焊接、成品包装等工作，从视频监控可看出金方、杨保红负责操作半自动切割机，但俩人未取得熔化焊接与热切割作业证。张永磊未制定安全管理制度和气割焊接作业安全操作规程等，主要是执行青岛宏程达船舶工程有限公司相应制度和操作规程，未对金方、杨保红等人进行入场三级安全教育培训。
2、属地镇街安全管理情况
2018年，青岛西海岸新区辛安街道办事处与青岛宏程达船舶工程有限公司签订了《2018年度安全生产、消防安全目标责任书》，明确了安全生产目标责任和消防安全目标责任。
辛安街道办事处分别于2018年5月29日召开涉涂装企业现场观摩培训会、6月21日召开“四个一批”观摩培训会、7月19日召开安委会第三次（扩大）会议、9月19日召开企业安全培训会议，青岛宏程达船舶工程有限公司均派人员参加。
2018年，辛安街道办事处共对其检查了3次，复查了3次，其中淮河路厂区2次，渭河路厂区1次；巡查了2次，均为渭河路厂区。对淮河路厂区具体检查情况如下：2018年3月5日，检查中发现该企业存在“车间内部分气瓶无防倾倒措施”等16项安全隐患，后于3月29日予以复查，均整改完毕；2018年9月6日，检查中发现“车间外二氧化碳气瓶未集中存放”等11项安全隐患，后于9月13日进行复查，发现其中有7项安全隐患未予整改，后于9月21日移交至区安监执法局辛安中队处理。
区安监执法局辛安中队在接到辛安街道办事处转办单后，于9月27日对其进行了安全检查，并对检查中发现的8项安全隐患下达了《责令限期整改指令书》，要求于10月12日前整改完毕。
二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况
（一）事故发生经过及救援情况
9月29日下午13时工人开始上班，杨保红负责操作半自动切割机进行钢板气割，根据监控时间显示，14点04分50秒，杨保红发现半自动切割机的火焰变小了，切口不平整，杨保红就走到丙烯储放柜的止逆阀前，查看开关闭合情况，发现开关正常，后杨保红又去查看气管有无漏气或折弯，也未发现异常。
14时09分29秒，半自动切割机的火焰直接熄火，杨保红用打火机试图重新点燃，但一直未点燃，杨保红就将半自动切割机上气道阀门关上，过了一会又重新打开，14时10分32秒，杨保红又用打火机试图重新点燃，结果点燃了，14时10分44秒火又熄灭了，杨保红紧接着点火，火点燃后立马又灭了，杨保红继续查找原因，至14时15分10秒，杨保红离开半自动切割机往丙烯储放柜的止逆阀前，查看仍旧是开着的，接着去西侧气管盘处查看，未发现问题，14时16分36秒，杨保红又回到半自动切割机处点火，火没有点燃，接着又去检查了一遍，仍未发现问题。14时20分54秒，程红伟路过杨保红这儿，杨保红就把这个情况跟程红伟说了，程红伟试了一下，火没点燃，之后帮着排查故障，后来就离开那个区域了，杨保红就在丙烯柜附近查看管子，14时25分53秒，杨保红来到丙烯储放柜西侧的氧气瓶，将氧气阀门流量调大，至14时27分29秒丙烯储放柜内丙烯气瓶发生爆炸。
爆炸造成位于丙烯储放柜北侧的程红伟腿部被炸伤，张永磊立即安排现场人员使用灭火器灭火并拨打120，同时现场对其采取了止血措施，120赶到后，立即将其送至青岛西海岸医院进行救治，后抢救无效死亡。爆炸同时造成在丙烯储放柜周边的李海防、金方、杨保红被不同程度地烧伤，三名受伤人员均被送往青岛市市立医院救治。
（二）现场应急处置情况及善后情况
事故发生后，区安监执法局、区市场监管局、开发区公安分局、辛安街道办事处等政府相关部门和单位的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。
由辛安街道办事处负责协调做好死者善后、伤者救治、家属安抚工作。受害者家属的接待、安抚、赔偿等工作进展顺利，至10月1日死者程红伟善后及赔偿工作完成。
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡，3人受伤（其中2人重伤）。事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）估计约168万元（其中程红伟死亡共赔偿110万元；杨保红于10月19日出院，住院期间总花费29380.3元；金方于10月23日出院，住院期间总花费52516.4元；李海防目前仍在青岛市市立医院住院，已花费医药费50余万元），主要用于事故赔偿及善后处理。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
经现场勘查及专家组综合分析，在排除气瓶自身物理性爆炸、回火防止器失效等情况下，推断事故发生的直接原因为丙烯气瓶阀或金属柜连接处泄漏，丙烯混合气在金属柜内达到爆炸极限，遇到周边金属打磨火花，发生爆燃并引爆气瓶。
（二）间接原因
1、张永磊。
在不具备安全生产条件的情况下组织施工，对从事熔化焊接与热切割作业人员特种作业资质审核不严，未对杨保红等从业人员进行入场前三级安全教育培训。
2、青岛宏程达船舶工程有限公司
安全管理职责划分不清。作为发包单位，在将组合梁预制业务发包给徐州澔宇钢结构工程有限公司，未与其签订专门的安全管理协议，也未在《组合梁预制分包协议》中约定各自的安全生产管理职责。
安全检查不细致、不全面。对徐州澔宇钢结构工程有限公司从事熔化焊接与热切割作业人员特种作业资质审核不严；对当天工人作业未办理“动火证”的行为，未及时予以制止；未按照《气瓶搬运、装卸、储存和使用安全规定》GB/T 34525-2017第9.2（a）条的的规定，作业现场气瓶安放位置与气割作业点距离不足10米。
应急处置不力。应急救援预案未按照《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》8.1条的要求对事故风险进行全面分析，风险分析与防控不到位，对半自动切割机作业中出现的熄火故障未能及时排除，未梳理丙烯气瓶发生容器爆炸事故可能发生的位置、危害严重程度及影响范围，且应急预案未经单位主要领导审批。
对分包单位的作业资质和施工能力审核不严。
3、徐州澔宇钢结构工程有限公司
违法出借营业执照给张永磊个人。
（三）事故性质
经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1、张永磊。
借取徐州澔宇钢结构工程有限公司的营业执照从事生产经营活动，在不具备安全生产条件的情况下组织施工，使用无特种作业资质的人员从事特种作业，未对杨保红等从业人员进行入场前三级安全教育培训，对本次事故的发生负有主要责任。责成开发区公安分局立案侦查，同时责令青岛宏程达船舶工程有限公司依据公司内部规定对其作出处理，并将处理结果报区安全生产委员会办公室备案，并对事故造成的人员伤亡承担赔偿责任。
2、青岛宏程达船舶工程有限公司。
对本次事故的发生负有重要责任，建议区安监执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，就一般事故责任对其处以罚款人民币30万元的行政处罚。
3、卜伟，青岛宏程达船舶工程有限公司法定代表人兼总经理。
组织制定的生产安全事故应急救援预案不全面，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对本次事故的发生负有重要领导责任，建议区安监执法局依据《中华人民共和国安全生产法安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，就一般事故责任对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。
4、徐州澔宇钢结构工程有限公司。
违规出借营业执照，依据《中华人民共和国公司登记管理条例》第七十二条的规定，建议移交丰县市场监督管理局对其作出处理。
5、刘希任，青岛宏程达船舶工程有限公司安全科科长。
对从事熔化焊接与热切割作业人员特种作业资质审核不严，对本次事故的发生负有一定责任。责令青岛宏程达船舶工程有限公司依据公司内部规定对其作出处理，并将处理结果报区安全生产委员会办公室备案。
6、责成辛安街道办事处安全监管中心向辛安街道办事处党工委作出书面检查，并报区监察委和区安全生产委员会办公室备案。
五、事故防范和整改措施建议
（一）青岛宏程达船舶工程有限公司要认真审核分包单位的作业资质和施工能力，一经发现有借用营业执照的行为，立即终止施工；认真开展安全检查工作，严查自身及分包单位特种作业人员资质、安全生产教育培训等情况，对发现的安全隐患，要明确整改责任人及整改期限，做好闭环工作；要重新修订编制生产安全事故应急救援预案，全面加强风险辨识与管控，将存在高风险的场所、装置、设施和作业活动纳入重点隐患排查范围，加大检查频次；重新修订《电焊气割安全操作规程》，明确责任人员，争取以较快的时间排除故障；要严格落实《青岛西海岸新区气体焊接与切割作业安全管理规范》，做好气瓶使用安全和储存安全；要与分包单位明确各自的安全管理职责，定期开展安全检查，对查出的安全隐患，督促分包单位及时予以整改。
（二）徐州澔宇钢结构工程有限公司要深刻吸取此次事故教训，要充分认识到出借营业执照所承担的安全风险和法律后果；张永磊今后绝不能借用他人的营业执照从事经营活动，在不具备安全生产条件的情况下，绝不能组织施工。
（三）青岛奥博海豪气体有限公司要做好气瓶使用者宣传安全使用知识和危险性警示要求，并采取有效措施防止警示标签和充装标签在运输和使用过程中缺损丢失；要与丙烯气瓶检测单位做好沟通，采取有效技术措施（如电子标签），建立健全气瓶检测管理台账。
（四）辛安街道办事处要履行属地安全监管职责，按照区安委会办公室于2018年10月13日下发的《关于进一步加强气体焊接与切割作业企业安全用气管理的通知》，对辖区内的相关企业进行全面排查梳理，查清使用气体的种类、数量、储存方式、配送来源、气瓶检验情况以及作业安全状况，建立工作台帐；督促用气企业不得在厂房、车间内储存、使用气瓶，一律在厂房、车间外安全位置设置气瓶组储存棚。
编辑V：yz20060801，推荐关注下列公众号
乐易西海岸
