黄岛区6·25青岛春晓源建筑劳务一般高处坠落事故调查报告

2019年6月25日20时30分许，位于董家口经济区疏港铁路村庄搬迁安置工程现场，青岛春晓源建筑劳务有限公司拌灰工韩先丰夜间在工地10号楼网点二层住宿，下楼途中不慎坠落至一层地面，后经抢救无效死亡，直接经济损失约57万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了由黄岛公安分局、董家口经济区管委、区住建局、区总工会和泊里镇人民政府等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区监察委员会派员参与事故调查。



调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
1、建设单位建设单位为泊里镇人民政府。代建单位为青岛环港投资发展有限公司（以下简称环港公司），类型为其他有限责任公司，成立于2013年1月17日，注册地为青岛市黄岛区泊里镇藏马路南段东侧，法定代表人为胡滨波，注册资本为壹仟万元整，经营范围为国有资产投资与运营、房地产开发与运营等。
2、总包单位青建集团股份公司（以下简称青建集团），类型为其他股份有限公司(非上市)，成立于1995年2月16日，注册地为青岛市市北区堂邑路11号，法定代表人为吴书义，注册资本为壹拾贰亿零叁拾万元整，经营范围为园林绿化工程设计、施工、园林氧化等工程总承包业务。青建集团取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及资质：建筑工程施工总承包特级，有效期至2021年1月5日；取得《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期至2020年1月12日。
3、劳务分包单位青岛春晓源建筑劳务有限公司（以下简称春晓源劳务），类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，成立于2004年04月15日，注册地为青岛市黄岛区辛安街道办事处港头臧社区，法定代表人为潘秀珍，注册资本为伍佰万元整，经营范围为建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）春晓源劳务取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及资质：建筑业模板脚手架专业承包不分等级，有效期至2021年6月17日。
4、监理单位青岛信达工程管理有限公司（以下简称信达公司），类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，成立于2003年06月16日，注册地为山东省青岛市黄岛区富春江路1509号13层-15层，法定代表人为陈辉刚，注册资本为壹仟万元整，经营范围为建筑工程监理等。信达公司取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，有效期至2022年12月27日。
（二）项目基本情况
事发工程名称为疏港铁路村庄搬迁安置工程（施工），工程地点：泊里镇驻地邱家庄以东、泊里二路以南、中心路以西、程家庄以北，该工程立项批准文号为青黄发改函[2018]133号，资金来源为财政资金，土地性质为划拨用地，已于2018年9月30日取得《建设工程规划许可证》，编号：建字第370201201817015号,2018年11月19日取得《建筑工程施工许可证》，编号：董370211201811190101。该工程总建筑面积约100169平方米（暂定），其中地上建筑面积为80790.4平方米，地下建筑面积为18922.14平方米，架空层建筑面积456.78平方米。包括6栋高层住宅楼、10栋多层住宅楼等。
（三）建设项目发包情况
2018年8月8日，泊里镇人民政府、环港公司（代建单位）与青建集团三方签订《建设工程施工合同》，合同约定环港公司作为发包人，将疏港铁路村庄搬迁安置工程发包给青建集团，承包范围为施工图纸及工程量清单范围内的全部内容。2018年8月10日，青建集团与春晓源劳务签订了《建设工程施工劳务分包合同》，合同约定工程内容为多层1#及网点、4#及网点、5#及网点、10#及网点，高层11#、14#楼及网点，车库、地下室自13轴处后浇带（含后浇带）以东范围。2018年8月8日，泊里镇人民政府、环港公司（代建单位）与信达公司三方签订了《建设工程监理合同》，监理范围包括疏港铁路村庄搬迁安置工程施工图纸范围内所有的建筑、设备及小区配套工程和相关质量保修阶段的监理工作，负责监理期间的工程质量、进度、安全、投资控制等全过程监理服务。二、事故现场勘验情况事故发生位置位于疏港铁路村庄搬迁安置工程10#楼网点二层，现场无照明设备，可见死者搭设的临时住宿点，住宿点可见死者事发前遗留的凉席、蚊帐、被褥、手机等日常生活用品，也可见白酒及饮酒所用器具，器具内仍残留少许白酒。楼梯间及二层临边处均未设置安全防护。
三、安全监管情况
（一）春晓源劳务公司于2018年7月17日成立了疏港铁路村庄搬迁安置工程项目经理部，项目经理为臧来猛，安全员为胡琨，胡琨取得专职安全员证，证书编号：鲁建安C（2013）0201259，有效期至2019年11月26日。项目部共有员工40余人，分为三个班组，分别为内墙班组、外墙班组、打地面班组。吴经恂为外墙班组的领班，死者韩先丰经吴经恂介绍于6月24日到达工地，韩先丰为外墙班组的小工，主要负责在室外拌灰，6月25日当天正式开始干活，日常工作时间约为早晨6时至11时，下午13时30分至18时。经询问调查，6月24日吴经恂安排韩先丰住在附近村庄临时租处，后疑因韩先丰为施工方便，自行前往10#楼网点二层住宿。公司制定了《安全生产责任制》《安全教育与培训制度》、《安全生产检查制度》、《生产安全事故隐患排查治理制度》等，其中《安全教育与培训制度》规定公司新进场职工必须接受三级安全教育培训，方能上岗，但是该公司未对韩先丰进行安全教育培训即安排其上岗作业。该公司违反《建筑施工高处作业安全技术规范》第3.1.1条，在分层施工的楼梯口和梯段边，安装的临时护栏因施工需要擅自拆除；安全检查不到位，对在尚未竣工建筑物内留宿的员工未及时予以清理。
（二）青建集团公司于2018年7月17日成立疏港铁路村庄搬迁安置工程项目经理部，项目类型为房建一类。项目经理为隋玉杰，资格证书：鲁137121400164，专业：建筑工程，项目部配备了两名安全员，事发区域安全管理工作由安全员庄标武负责，庄标武于2018年8月15日取得专职安全生产管理人员资格证，证书编号：鲁建安C（2018）0211639号。该公司制定了《安全检查制度》、《安全例会管理制度》、《重大危险源监控管理制度》、《安全生产技术交底制度》、《安全生产教育培训制度》、《事故隐患排查治理制度》等。2019年5月20日，该公司向春晓源劳务施工员王维学进行了内外墙抹灰作业安全技术交底，与春晓源劳务签订了《工程安全文明施工协议》，协议中约定了双方的安全管理职责，约定青建集团的职责包括对乙方施工区域进行安全生产和文明施工检查，及时纠正乙方施工人员违章指挥和违章作业行为等。项目部安全员庄标武每日的检查情况均记录于《安全管理从零工作法日志》中，对检查中发现的隐患能及时告知劳务公司并能督促其整改落实到位。
（三）信达公司公司驻项目总监理工程师为张润宝，总监代表为隋永宝，事发区域由项目部监理员许传昌负责。公司编制了《疏港铁路村庄搬迁安置工程项目监理规划》、《疏港铁路村庄搬迁安置工程项目安全实施细则》、《疏港铁路村庄搬迁安置工程监理安全交底》等安全监理工作制度。安全监理细则中明确提到“在建工程不能兼作住宿，在建工程内严禁住人”、“楼梯临边需按要求防护”等。
四、事故发生经过、救援、现场处置情况
（一）事故发生经过2019年6月25日晚18时许，青岛春晓源建筑劳务有限公司外墙班组下班后，班组所有人员（含死者韩先丰）均已停止作业。6月25日晚18时许，外墙抹灰工杜吉忠等人饭后回到疏港铁路村庄搬迁安置工程10#楼网点二层睡觉，此时韩先丰也在屋内。20时30分许，杜吉忠睡觉中突然听到有人喊“韩先丰磕着了”，杜吉忠等人跑至网点一层，看到韩先丰躺在地上，头部受伤，现场人员立即拨打了120，并经人向领班吴经恂汇报了事故情况，此时泊里镇人民政府、青建集团、信达公司及春晓源劳务相关负责人员相继得知事故情况并赶往现场处置，120赶到后立即将韩先丰送至泊里医院救治，后因伤势过重抢救无效于6月25日22时许死亡。
（二）现场应急处置与善后情况事故发生后，董家口经济区管委、区应急管理局、黄岛公安分局及泊里镇人民政府等政府相关部门和单位的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。由董家口经济区管委负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至2019年6月26日死者善后及赔偿工作完成，家属情绪稳定。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况此次事故造成1人死亡，直接经济损失约57万元，主要用于事故赔偿及善后处理。六、事故发生的原因及调查中发现的问题(一)事故发生的原因工人韩先丰夜间在施工区域网点二层住宿，现场无照明，楼梯间临边防护缺失，疑因酒后下楼途中不慎失足摔落至一层，造成颅骨损伤致死。
（二）调查中发现的违法行为春晓源劳务。
（1）未对韩先丰进行安全教育培训即安排其上岗作业；
（2）违反《建筑施工高处作业安全技术规范》第3.1.1条，在分层施工的楼梯口和梯段边，因施工需要将安装的临时护栏擅自拆除；
（3）安全检查不到位，对在尚未竣工建筑物内留宿的员工未及时予以清理。七、事故性质因韩先丰在下班后擅自在工地住宿，疑似酒后失足摔伤致死，故该事故是发生在非工作时间、非作业地点，是由非工作原因所导致，经事故调查组综合分析，认定该事故是一起非生产安全责任事故。
八、对事故调查中发现问题的处理建议
对事故调查中发现的春晓源劳务存在违法违规行为，建议董家口经济区管委规划建设部按照有关规定进行立案调查处理，并将处理结果报区安委会办公室备案。
九、事故防范和整改措施建议
（一）春晓源劳务要能深刻吸取此次事故带来的惨痛教训，加强对各班组的日常管理，对违规在施工区留宿的人员要立即予以清除，同时要加强巡查力度，杜绝死灰复燃；要对工地所有楼梯口、电梯洞口等存在高处坠落风险区域进行摸排并梳理，加设临时防护设施；要加强对员工特别是新入职员工的安全教育力度，确保不培训不上岗，培训不合格也不上岗；针对该项目已进入收尾阶段，要重点做好外墙抹灰作业的现场管理，加强吊篮管理和使用。
（二）青建集团要加强对工地人员出入的严格管理，对该施工项目进行一次拉网式安全大检查，对排查出的安全隐患要逐项予以“清零”处理；要加强对劳务分包单位的管理，重点检查其特种人员持证上岗、安全教育培训、安全生产责任制落实等方面情况，督促其落实安全生产主体责任，提高安全生产管理能力。
（三）信达公司要加大监理巡查力度，对巡查中发现的事故隐患的，应当要求施工单位尽快整改，必要时可要求其暂停施工，对拒不整改或者不暂停施工的，及时向建设行政主管部门报告。
（四）环港公司要定期组织施工单位、监理单位开展安全检查，定期召开安全生产例会，对查处的安全隐患予以通报并深刻分析，督促各单位落实好安全生产主体责任，提高各单位安全管理意识，提升安全管理水平。
（五）董家口经济区管委规划建设部作为建设行政主管部门，要加大对辖内在建工程的监督检查力度，督促各单位落实好安全生产主体责任，对检查中发现的安全隐患要立即予以纠正、排除。


附件：死者的基本情况死者：韩先丰，男，汉族，1968年10月28日出生，即墨区人，身份证号：370222196810282637，为青岛春晓源建筑劳务有限公司员工。

编辑V：yz20060801，推荐关注下列公众号